改革再出发|人口减量，须推生育全程医疗保健服务体系
标题
改革再出发|人口减量，
须推生育全程医疗保健服务体系
原标题
健全人口发展支持和服务体系
本篇作者
蔡昉
中国社会科学院
国家高端智库首席专家
来源
《关于进一步全面深化改革，
推进中国式现代化的决定》
辅导读本
出版社
人民出版社
目录节选
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正文
一、完善人口发展战略
的必要举措
改革开放以来的很长一段时间里，我国的人口发展态势和表现，如生育率降低、劳动年龄人口迅速增长、人口抚养比下降，人均受教育年限增加等，成为经济高速增长的有力支撑。
党的十八大以来，针对人口发展出现的新变化、新特点，党中央科学研判，及时调整优化生育政策。作为生育率长期处于低水平的结果：
2022年以来，我国人口发展已经进入减量阶段，同时进入以65岁及以上人口占比超过14%为标志的中度老龄社会；
2023年，我国人口以1.48%的幅度继续减少，老年（65岁及以上）人口比重提高到15.4%。以少子化、老龄化和区域人口增减分化为特征，我国人口发展面临新形势。
生育率随人均收入水平的提高趋于下降，是现代化过程中各国都会发生的规律性现象。由于经济社会发展和多年实行计划生育政策的双重作用，我国人口转变发生得十分迅速。
早在20世纪90年代初，总和生育率（每位妇女平均生育的孩子数）就降到保持人口稳定所需要的2.1。这一更替水平之下并继续下降，第七次全国人口普查显示，2020年我国总和生育率降至1.3。
长期处于低生育率因而出生人口趋于减少，加上我国人口老龄化加剧，导致人口增长转负、适龄劳动人口减少，标志着推进中国式现代化面临的人口环境和条件发生了深刻变化。
《决定》部署健全人口发展支持和服务体系，促进人口高质量发展正是适应这一变化完善人口发展战略的必然要求，是新时代人口工作的顶层设计。
1.健全人口发展支持和服务体系，推动以人口高质量发展支撑中国式现代化，要求以系统观念统筹谋划人口问题，按照全局性、综合性的要求拓展工作思路的深度和工作领域的广度，坚持改革创新，不断深化相关领域改革。
具体来说，要树立“大人口观”、全人群和全生命周期观念，把健全人口发展支持和服务体系，同制定实施生育支持和激励措施、强化就业优先政策、完善基本公共服务体系和实施积极应对人口老龄化国家战略等实现有机结合。为此，在实施人口发展战略时，特别需要注重提高系统性、协同性和实效性。
2.健全人口发展支持和服务体系，推动以人口高质量发展支撑中国式现代化，要求人口工作转向更加重视采用引导和激励的办法。
保持适度生育水平和人口规模，是人口高质量发展的必然要求。从国际经验看，从低生育水平回升到更可持续水平，通常会遇到诸多难点和堵点。努力消除各种妨碍生育率回升的障碍，需要家庭生育意愿和社会生育目标逐渐趋于一致，这就要求在工作中更加注重利益引导，加大激励力度，加大支持政策措施的含金量，有效降低生育、养育、教育的直接成本，解除后顾之忧。
同时，这也要求在促进人口高质量发展的要求同在发展中保障和改善民生的要求之间，形成目标和手段都一致的相互促进关系。
3.健全人口发展支持和服务体系，推动以人口高质量发展支撑中国式现代化，要求从诸多方面着手，通过体制机制创新和改革重点展开，达到以下关键目标。
首先，加大人力资源开发利用力度，全面提高人口综合素质，以延续人口红利和开启人才红利。为此需要稳定提高人口健康水平、受教育水平和劳动者就业技能。
其次，促进生育率向更可持续水平回升，努力稳定人口规模。这要求完善生育支持政策体系和激励机制，降低生育、养育和教育成本，提高生育意愿。
再次，把握人口流动客观规律，推动基本公共服务和其他相关公共服务随人走、钱随人走，促进城乡、区域人口合理聚集、有序流动。
最后，努力实现老有所养、老有所为、老有所乐。这要求在实施积极应对人口老龄化国家战略过程中，把健全基本养老保险制度、完善养老事业和养老产业政策机制与稳妥有序推进渐进式延迟法定退休年龄改革结合起来，提高老年人社会保险的保障和覆盖水平、养老照护满足度和劳动参与率。
二、健全覆盖全人群、
全生命周期的人口服务体系
《决定》提出，健全覆盖全人群、全生命周期的人口服务体系。人口特征的一个重要体现是年龄结构，可以把人口的年龄阶段及其相互关系视为一个“人口回声"现象，即每个年龄段人口的数量和质量特征，都是此前人口特征的“回声”，不仅反映自身的状况以及人口整体状况，还是此前年龄段人口特征的后果，同时对此后年龄段人口特征产生影响。
例如，历史上的生育高峰，通常在20年之后相应形成一个劳动力丰富的人口结构，再过40年左右，这些劳动者则逐渐进人退休年龄，老龄化水平加快提高，老年人口抚养比（65岁及以上人口与劳动年龄人口的比率）也必然上升。
以应对老龄化、少子化为重点完善人口发展战略，健全覆盖全人群、全生命周期的人口服务体系，正是针对这种“人口回声”现象及其体现的人口发展规律性的因势利导举措。具体来说，其中体现着三个重要的政策内涵。
首先，在全体人民都有着对美好生活的期盼和需要的同时，处在每一个年龄阶段的人口分别对应着特有的民生需求，幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶，都是具有年龄特征的民生保障。
其次，每个年龄阶段之间都是彼此相连、相互影响的关系。因此，在实施人口发展战略和健全人口服务体系的过程中，这些民生领域的保障和改善，与人口服务体系的建立健全是异曲同工和相辅相成的任务要求。
最后，旨在促进人口高质量发展的人口服务体系应该以系统观念统筹谋划，树立“大人口观”，着眼于覆盖全人群，全生命周期。具体来说，应该从婚嫁、生育、养育、教育、就业、就医、住房、养老等全方位推进建设，促进人口高质量发展与人的全面发展和全体人民共同富裕协同推进。
三、推动建设生育友好型社会
《决定》强调，推动建设生育友好型社会。这是适应人口发展新形势，积极应对老龄化、少子化问题的关键举措。
从长期来看，通过努力保持适度生育水平和人口规模是最根本的目标。促进生育率向更可持续水平的回升，既不是不可能实现的任务，也不是轻而易举便可以达到的目标。
因此，作为一个战略目标，推进实现的过程中既要有时不我待的紧迫感，适时、及时出台相关的政策，也要有足够的历史耐心，持之以恒、久久为功付出长期的努力。根据人口统计规律，总和生育率为2.1，是一个保证人口发展可持续的更替水平生育率。
从世界各国先例来看，生育率在较低的水平上长期徘徊之后，通常难以再回升到更替水平。不过，促进总和生育率向这个方向尽可能靠近，或者在目前水平上有明显的提高，应该成为政策努力达到的目标，以此保持我国人口资源环境关系更加协调，超大规模市场优势更加巩固，综合国力进一步稳步提升。
在实行计划生育政策时期，人口工作着眼于“管”和“限”，较多采用的是行政手段。以促进生育率向适度水平回升为取向的人口工作，在出台了一系列优化生育政策的“放”的举措之后，需要更加注重引导和激励。
这要求政府、社会、家庭之间形成激励相容、治理协同和推动同步的局面。推动建设生育友好型社会，就是以应对老龄化、少子化为战略重点，从全人群、全生命周期着眼和人手，以系统统筹，激励引导的方法，健全人口发展支持和服务体系，促进家庭生育意愿与社会适度生育率最大限度的相容。
从完善生育支持政策体系和激励机制的任务要求来看，《决定》按照全人群、全生命周期的覆盖要求及顺序，围绕降低“三有”成本，部署了一系列重大举措。
一是建立生育补贴制度，在目前各地普遍做法的基础上，整合各种补贴形式，逐步提高补贴水平，并且与生育保险覆盖范围的扩大协同推进，形成广泛覆盖的家庭育儿支持基本制度，提高生育、养育、教育成本公共化水平。
二是提高基本生育和儿童医疗公共服务水平，提升生育全程基本医疗保健服务能力，扩大辅助生殖技术服务资源，完善母婴健康、生殖健康和儿童健康服务体系。
三是完善生育休假制度，包括制定产假、育儿假、陪护假、哺乳假法规和管理办法，创造育儿友好的就业和社会环境。
四是加大个税抵扣力度，具体办法可以从提高抵扣的照护婴幼儿年龄和提高抵扣比例两方面发力。
五是加强普惠育幼服务体系建设，增加普惠性服务的战略性投入，加大对家庭婴幼儿照护支持和早期发展指导，完善家庭育儿支持服务体系，推动统筹配置0-6岁育幼服务资源，支持用人单位办托、社区嵌入式托育、幼儿园托育服务、家庭托育点等多种模式发展。
四、完善发展养老事业
和产业政策机制
《决定》强调，积极应对人口老龄化，完善发展养老事业和养老产业政策机制。2023年，我国65岁及以上人口在总人口中的比重提高，这既是少子化即长期处于低生育水平的结果，也是人口预期寿命提高的结果。
2023年，我国人口平均预期寿命达78.6岁，显著高于世界银行定义的中等偏上收入国家平均水平，十分接近高收入国家或经济合作与发展组织国家平均水平。我国的健康预期寿命也明显改善。可见，我国的人口老龄化趋势总体上符合各国现代化和人口发展的一般规律，并在一些方面超前于同等发达程度的其他国家。
在特殊性方面，既包括诸如“未富先老”带来的诸多挑战，也包括超大规模老年人口具有的人力资源优势和巨大市场潜力。《决定》的重大部署，就是从完善发展养老事业和养老产业政策机制着力，应对挑战和抓住机遇，努力提高老年人生活品质。
1.从完善发展养老产业政策机制角度来看
2023年我国65岁及以上人口规模接近2.2亿。这个老年人和大龄劳动者群体，既是我国规模庞大人力资源的一支重要生力军，也应该成为需求效应显著的一个消费群体。
发展银发经济、增进老年人福祉就是为达到这一要求作出的战略安排。银发经济着眼于为老年人提供所需产品和服务，具有涉及面广、产业链长、业态多元和潜力巨大的特点，既是解决急难愁盼民生需求的关键领域，也通过挖掘老年人消费潜力扩大内需，支撑经济长期增长。需要同时用力的方面是创造适合老年人的多样化、个性化就业岗位。
2023年我国老年人口抚养比达到22.5%，比十年前提高了9.4个百分点，这既导致劳动力供给减少，也造成养老金持续发放的压力。应该看到，部分已达到退休年龄的人口既有继续工作的体能体魄，也有延迟退休的愿望。按照自愿、弹性原则，稳妥有序推进渐进式延迟法定退休年龄改革，有助于更充分挖掘大龄劳动者的人力资本和劳动力潜力，同时提高养老金发放的长期可持续性。
鉴于银发经济和涉老产业的性质，应该更好协调市场机制和产业政策作用，同步发挥需求引导供给和供给创造需求的作用。
2.从完善发展养老事业政策机制角度来看
遵循尽力而为和量力而行的原则满足老年人的基本养老服务需求，是人口高质量发展同人民高品质生活紧密结合的关键任务。优化基本养老服务供给应该从完善政策和机制着力，激励全社会参与的积极性，动员各方面的存量和增量资源。
一是通过政策鼓励和市场激励，培育社区养老服务机构，努力提高机构养老覆盖率。
二是健全公办养老机构运行机制，提高服务水平、效率和能力。
三是鼓励和引导企业等社会力量积极参与，以及推进互助性养老服务。
同时要看到，我国发展不平衡的国情特点也表现在养老服务方面。根据第七次全国人口普查数据，按照常住地统计，我国65岁及以上老年人中32.5%居住在城市，20.1%居住在县城，47.4%居住在农村，区域差异和城乡差异也影响老年人福祉水平。
因此，基本养老及相关服务的供给，要对困难老年人进行倾斜，加快补齐农村养老服务短板，改善对孤寡、残障失能等特殊困难老年人的服务，推动社会适老化改造，加快建立长期护理保险制度。
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茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
史晨瑾 | 审稿
李佩 | 排版
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